Diez claves sobre el virus del papiloma humano

El virus del papiloma humano es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente en la mujer, siendo el pico de prevalencia máxima en mujeres entre 25 y 29 años. Las mujeres con antecedentes de verrugas genitales presentan un aumento del riesgo de lesiones y tumor de cuello uterino que muy probablemente se explica por un mayor riesgo de infectarse por otros tipos de virus del papiloma humano causantes de cáncer. En la actualidad, la vacuna contra el cáncer de cuello de útero está financiada por el sistema público de salud para niñas de entre 11 y 14 años de edad en las comunidades de País Vasco, Navarra, La Rioja, Castilla La Mancha, Canarias, Ceuta y Melilla. Madrid y Cantabria están también a punto de empezar a vacunar.

El virus del papiloma humano

Durante el VIII Encuentro de Salud y Medicina de la Mujer, celebrado recientemente en Madrid, el Instituto Palacios de Salud y Medicina de la Mujer, ha presentado el Decálogo del Virus del Papiloma Humano que recoge los principales factores a tener en cuenta en su prevención y tratamiento. Además, señala el doctor Santiago Palacios, director del Instituto Palacios de Salud y Medicina de la Mujer y presidente del 12th Congreso Mundial de Menopausia que tendrá lugar en Madrid del 19 al 23 de mayo, “debido a que la infección persistente del virus del papiloma humano es el primer requisito para el desarrollo del cáncer cervical, segundo tumor maligno más frecuente en la mujer, es fundamental la detección y seguimiento precoces de este tipo de infecciones en las que su tratamiento temprano es muy importante. Para ello, la mujer debe realizarse revisiones ginecológicas al menos una vez al año, puesto que el método de detección más frecuente es la citología cérvico-vaginal rutinaria, en la que se observan coilocitos o células con halo blanco alrededor del núcleo. Por tanto, es necesario concienciar, tanto a los profesionales sanitarios como a la propia mujer, sobre la importancia de la prevención primaria y secundaria de esta patología”.

El cáncer de cuello de útero es la causa más común de muerte por cáncer entre mujeres jóvenes en Europa de entre 15 y 44 años y sólo por debajo del cáncer de mama. Anualmente, se diagnostican 33.500 casos de cáncer de cuello de útero en Europa y se estima que 15.000 mujeres mueren por esta enfermedad cada año. “Junto al cáncer de cuello de útero, el virus del papiloma humano es causante de otras patologías que aparecen antes del cáncer de cuello de útero y que pueden afectar a otros órganos genitales, como lesiones cervicales precancerosas y tempranas, cáncer de vulva y vagina, lesiones precancerosas de vulva y vagina y verrugas genitales”, explica el doctor Santiago Palacios.

Aunque las verrugas genitales no suponen un proceso potencialmente mortal, pueden provocar síntomas clínicos, como quemazón, picor, sangrado y dolor, así como también estrés psicosocial, resultante todo ello en una disminución de la autoestima, autopercepción negativa, turbación y ansiedad. Aunque eficaces a corto plazo, las terapias de ablación física de las verrugas son dolorosas y sus tasas de recidiva son altas si solamente se escinde la lesión visible sin que se haya eliminado la infección. Según el doctor Palacios, “no está demostrado que el virus del papiloma humano de tipo 6 y 11, que causa el 90 % de los episodios de verrugas genitales, cause cáncer de cuello uterino. No obstante, las mujeres con antecedentes de verrugas genitales presentan un aumento del riesgo de lesiones de cuello uterino y de cáncer de cuello uterino que muy probablemente se explica por un mayor riesgo de infectarse por otros tipos de virus del papiloma humano causantes de cáncer”.

Ésta es una de las razones por las que los expertos, en la actualidad, se están planteando los beneficios de ampliar la edad de vacunación de los 14 a los 26 años. En este sentido, el doctor Palacios afirma que “a la luz de los resultados de eficacia e inmunogenicidad muy altas frente a lesiones intraepiteliales de cuello de útero y frente a verrugas genitales y neoplasias intraepitaeliales de vagina y vulva, se debería recomendar de forma proactiva la vacunación en mujeres hasta los 26 años”.

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VPH: el Decálogo

El Decálogo del Virus del Papiloma Humano, elaborado por el Instituto Palacios de Salud y Medicina de la Mujer, tiene la finalidad de concienciar a los profesionales sanitarios que trabajan en salud de la mujer sobre la importancia de prevenir, diagnosticar y tratar esta enfermedad.

Un documento que pretende dar una visión, no sólo de lo que es esta enfermedad, sino también de las medidas necesarias dirigidas a prevenirla. En España, más del 70 % de las personas sexualmente activas, tanto hombre como mujeres, estarán infectadas por el virus del papiloma humano (VPH) en algún momento de su vida. Se trata de la enfermedad de transmisión sexual más frecuente en la mujer, siendo el pico de prevalencia máxima en mujeres entre 25 y 29 años, y cuya infección persistente es el primer requisito para el desarrollo del cáncer cervical.

“Es importante tener claro que aunque el virus del papiloma humano está considerado agente causal del pre-cáncer o cáncer de cérvix (cuello uterino), sin embargo, de los más de 100 tipos de virus que incluye la familia VPH, sólo unos pocos tienen un alto potencial oncogénico, y la mujer infectada por VPH evoluciona hacía la curación en el 90 % de los casos”, explica el doctor Palacios. “Además, existen una serie de co-factores que pueden ayudar a su persistencia y progresión cancerígena, como el tabaquismo y la inmunodepresión (infección por VIH y tratamientos inmunosupresores en receptores de trasplantes)”.

Eficacia y recomendaciones por grupos de edad

“El grupo de niñas menores de 14 años es el que ha demostrado responder con más altos niveles de respuesta inmunitaria que los grupos de edades posteriores y ambas vacunas presentan la máxima potencia preventiva en los ensayos en las mujeres que no han tenido contacto con el virus”, explica el doctor Palacios, “por lo que es evidente que el grupo diana lo constituyen aquellas niñas entre 9-10 y 14 años con máxima inmunogenicidad y posibilidad bajísima, en España, de haber iniciado sus relaciones sexuales”.

Ante esta situación, este experto hace hincapié en la necesidad de recomendar de forma proactiva la vacunación frente a este virus, “siempre en el marco de un programa de educación sexual global, en el que se tengan en cuenta los conceptos de sexualidad, anticoncepción y prevención de enfermedades de transmisión sexual”, afirma.

En cuanto a las mujeres hasta los 26 años, Santiago Palacios comenta que “aproximadamente 8 de cada 10 mujeres españolas de esta edad mantienen relaciones sexuales habituales, por lo que la posibilidad de que una mujer esté infectada por el virus del VPH o pueda contagiarse es alta. Por ello, también hasta los 26 años de edad se debería recomendar de forma proactiva la vacunación”.

Situación en España

En España se diagnostican alrededor de 2.100 casos de cáncer de cuello de útero y se estima que 739 mujeres fallecen al año por esta causa. Respecto al número de muertes por comunidades autónomas, Andalucía encabeza la lista, seguida de Cataluña, la Comunidad Valenciana y Madrid. Aunque la tasa de mortalidad por cada 100.000 mujeres la lidera Asturias, seguida de Canarias, Baleares y Galicia.

Actualmente, la vacuna contra el cáncer de útero está financiada por el sistema público de salud para niñas de entre 11 y 14 años de edad en las comunidades de País Vasco, Navarra, La Rioja, Castilla La Mancha, Canarias, Ceuta y Melilla. Madrid y Cantabria están también a punto de empezar a vacunar. Según el doctor Palacios, “poco a poco todas las comunidades autónomas deberán ir incorporando a sus calendarios vacunales oficiales esta vacuna con el fin de ofrecer un futuro mejor desde el punto de vista de la salud a niñas, jóvenes y mujeres”.

“No obstante”, añade este experto, “incluso habiendo sido vacunadas, se debe practicar el cribado secundario de cáncer de cuello de útero con un test del virus del papiloma humano”.

Dos millones de mujeres españolas tienen el virus del papiloma humano

El primer estudio epidemiológico a gran escala realizado en España muestra que el virus del papiloma humano (VPH) es mucho más frecuente de lo que se pensaba, especialmente en mujeres jóvenes. El estudio estima que hay dos millones de mujeres infectadas. La prevalencia es del 14 % entre los 18 y 65 años, y cerca del 29 % en la franja de 18 a 25 años. El adelanto en el inicio de las relaciones sexuales y un mayor número de parejas explicarían este aumento del virus responsable del cáncer de cuello de útero. El trabajo está encabezado por Xavier Castellsagué, de la Unidad de Infecciones y Cáncer del Instituto Catalán de Oncología, y se ha publicado en la revista Journal of Medical Virology.

El cáncer de cuello de útero es menos frecuente en España que en otros países del entorno. Una posible causa sería la menor circulación del virus del papiloma humano (VPH), la infección de transmisión sexual necesaria para desarrollar el tumor. El inicio tardío de las relaciones sexuales, la elevada proporción de relaciones monógamas y pocos cambios de pareja explicarían esta tradicional baja presencia del VPH y, como consecuencia, la menor incidencia del cáncer.

Estudios parciales previos estimaban la prevalencia del VPH en las mujeres españolas en entre el 3 % y el 17 %. Ahora se han publicado los resultados de Cleopatre, un estudio en el que han colaborado 77 ginecólogos de todas las comunidades autónomas y una muestra de más de 3.200 mujeres de entre 18 y 65 años. A las participantes se les realizó, entre otros, una citología y un análisis de ADN viral, para determinar si estaban infectadas por el VPH y qué genotipo de virus presentaban.

Cambio de hábitos sexuales

Los resultados indican que, del total de mujeres de entre 18 y 65 años, el 14,3 % estaban infectadas por el VPH. En la franja de edad de 18 a 25 años este porcentaje llega al 28,8 %, justo el doble. A partir de los 26 años, la prevalencia va bajando con la edad. El estudio estima que en España hay actualmente dos millones de mujeres infectadas por el VPH.

El 84 % de todos los genotipos de virus detectados eran de alto riesgo, es decir, potencialmente cancerígenos. El genotipo más frecuente es el VPH 16, el principal causante de los tumores de cuello de útero.

Según los expertos, la elevada presencia del VPH en mujeres jóvenes puede ser consecuencia del cambio de hábitos sexuales, que se está documentando en varios estudios. Este cambio de hábitos pasa por un inicio más precoz de las relaciones sexuales y un mayor número de parejas sexuales.

El estudio Cleopatre confirma los datos de trabajos previos, como el Afrodita, impulsado también por el ICO, en el que ya se constataba este cambio de hábitos. Por ejemplo, la media de edad de la primera relación sexual ha pasado de 22,7 en mujeres de 56 a 65 años a 16,9 en mujeres de 18 a 25 años. El porcentaje de mujeres que dicen haber tenido de dos a cuatro parejas sexuales a lo largo de la vida pasa del 16,1 % en mujeres de 56 a 65 años al 44,9 % en las de 18 a 25 años.

Cáncer de cuello de útero

La elevada prevalencia del VPH en mujeres jóvenes también se ha hallado en estudios similares realizados en Italia, Portugal, Alemania y Dinamarca. La infección por VPH es la infección de transmisión sexual más común en todo el mundo: a lo largo de la vida, más del 80 % de les mujeres sexualmente activas habrán estado expuestas al VPH.

La familia del VPH cuenta con más de 150 genotipos (tipos virales), unos 15 de los cuales son de alto riesgo de promover cáncer. La infección por uno de estos tipos de alto riesgo tiene una duración media de 8-12 meses y, en los casos más severos, puede llegar a los dos años.

El virus del papiloma humano es una causa necesaria para desarrollar un cáncer de cuello uterino. Además, también está presente en aproximadamente el 80 % de cánceres de ano y vagina, el 40 % de los tumores de vulva y pene y el 23 % de los de orofaringe. A nivel mundial, el VPH es responsable del 5,2 % de todos los cánceres, porcentaje que se reduce notablemente en el caso de los países desarrollados, donde su contribución baja al 2,2 %. La infección por el VPH es responsable también del 90 % de les verrugas genitales.

El cáncer de cuello de útero es el segundo más frecuente en el mundo en las mujeres de entre 15 y 44 años. Cada año se diagnostican 530.000 casos de cáncer de cuello de útero en todo el mundo. En España, se producen alrededor de 2.000 casos de cáncer con unas 700 muertes. Este tumor es el quinto más presente en Europa (después del cáncer de mama, colorectal, pulmón y de endometrio) y el segundo más frecuente en mujeres de 15 a 44 años.

La supervivencia media al cáncer de cuello uterino (carcinoma invasor) es de diez años en los países desarrollados y de cinco años en los más pobres.

Tabaco y virus del papiloma humano, principales factores prevenibles que causan cáncer

El virus del papiloma humano (VPH) está detrás del cinco por ciento de los tumores humanos. De hecho, después del tabaco, es la mayor causa identificada y prevenible de cáncer, tanto en hombres como en mujeres, responsable del desarrollo de cáncer cuello de útero, vulva, vagina, ano o pene, entre otros. Así lo ha recordado el doctor Javier Cortés, Consultor Senior en Ginecología Oncológica y Coordinador del Documento de Consenso 2011 de Sociedades Científicas Españolas sobre “Vacunación frente al Virus del Papiloma Humano”, con motivo del Día Mundial contra el Cáncer, que se celebra el próximo lunes 4 de febrero.

“El virus del papiloma humano es un virus de transmisión sexual”, explica este experto, “y aunque en un alto porcentaje de casos la infección se resuelve de forma espontánea y sin causar síntomas, una fracción de mujeres – alrededor del 10 % en España – no lo elimina y, si no son detectadas y controladas adecuadamente, pueden desarrollar un cáncer VPH dependiente”. Por ello, recomienda “apostar por la prevención primaria mediante la vacunación implementada con un programa rediseñado de prevención secundaria con el objetivo de aumentar la protección individual y colectiva frente al VPH”. Actualmente, en el 14,3 % de la población femenina entre 18 y 65 años se detecta la presencia de este virus, un porcentaje que alcanza el 28,8 % entre las menores de 25 años.

Asimismo, el cáncer de cuello de útero, provocado por el virus del papiloma humano, sigue siendo la segunda causa de muerte por cáncer entre las mujeres menores de 45 años por detrás del cáncer de mama. En España, cada año, se diagnostican en torno a 2.000 nuevos casos. “Cuanto antes se detecten, mayor posibilidad hay de resolver la situación de forma favorable y menos agresiva”, subraya Cortés a la vez que destaca que “indiscutiblemente lo más eficaz y lo más eficiente para prevenir este y otros cánceres y otras patologías asociadas, como las verrugas genitales, es combinar la vacunación con el cumplimiento de revisiones ginecológicas”.

El VPH, un virus muy ubicuo
El virus del papiloma humano no sólo afecta a las mujeres jóvenes, sino a toda la población sexualmente activa, sin diferencia de género. “En los varones sabemos ya que la prevalencia del virus es más alta que en las mujeres y estable a lo largo de la vida”, apunta Cortés, que además señala que “estimamos que el 80 % de las mujeres habrá estado en contacto con el virus a lo largo de su vida”. Recuerda que “la vacuna frente al VPH ha demostrado un alto nivel de eficacia en mujeres sexualmente activas o que ya han estado en contacto con el VPH, por lo que estas circunstancias no deben ser consideradas un obstáculo para recomendar la vacuna”.

El VPH también puede ser causa de cáncer en los hombres. “El 90 % de los cánceres de ano está provocado por el VPH, así como el 30 % de los cánceres orofaríngeos. Se está observando en todos los registros un fuerte incremento de estos cánceres VPH dependientes, mientras los no dependientes de estas localizaciones están en retroceso” recuerda el Dr. Cortés.

Por último, este especialista recuerda que la vacuna tetravalente frente al VPH, que en España está incluida en el calendario vacunal para niñas de entre 9 y 14 años, ya ha demostrado efectividad (eficacia poblacional en la práctica clínica) frente a verrugas genitales, alteraciones citológicas y lesiones precancerosas avanzadas, por lo que sin duda ninguna contribuirá a disminuir la incidencia de los cánceres de cuello de útero en un futuro a medio plazo. “El Consenso Español, concluye, recomienda la vacunación a las mujeres hasta 45 años y a los varones hasta 26 años”, concluye.

Algunas claves sobre el virus del papiloma humano (VPH)
· El VPH es muy frecuente y contagioso. De hecho, se estima que el 80 % de las mujeres habrá estado en contacto con el virus a lo largo de su vida.

· El VPH es causa necesaria pero no suficiente para desarrollar cáncer de cuello de útero. Existen otros factores que influyen en el desarrollo de la enfermedad.

· Todas las personas sexualmente activas están expuestas a contactar con el virus.

· La vacuna frente al VPH ha demostrado su eficacia y seguridad en mujeres sexualmente activas y con antecedente de contacto con el virus.

Los pediatras incluyen la prevención frente a rotavirus y al virus del papiloma

El calendario insiste en la importancia de universalizar la vacunación antineumocócica conjugada heptavalente. Sólo el 50 % de los niños españoles están inmunizados frente al virus del neumococo. Por otro lado, se recomienda la vacunación frente a la gripe y la hepatitis A en los grupos de riesgo.

La Asociación Española de Pediatría presenta hoy en Madrid el calendario vacunal 2008 que el Comité Asesor de Vacunas (CAV) de esta asociación considera óptimo para la población infanto-juvenil española. Como afirma el profesor Alfonso Delgado, presidente de la Asociación Española de Pediatría, “la vacunación ha constituido una de las medidas más importantes y de mayor trascendencia en la salud pública de la historia de la humanidad. Hoy nadie discute -asegura- el papel de las vacunas en la erradicación de patologías como la poliomelitis o en la disminución de enfermedades como el sarampión, rubéola, difteria o hepatitis B”.

“En torno a las vacunas, -añade- se suceden numerosos cambios: se modifican pautas previamente instauradas, se amplían indicaciones iniciales y se dispone de nuevas vacunas. De ahí, la importancia de realizar una actualización periódica de los esquemas de vacunación que consideramos idóneos para los niños y adolescentes. En este sentido, el calendario de la AEP es el más avanzado de Europa”, subraya.

Calendario vacunación
El Comité Asesor de Vacunas ha incluido en el calendario de este año como principales novedades dos nuevas vacunas: la del virus del papiloma humano (VPH) y la del rotavirus. La infección por el virus del papiloma humano es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente en el mundo y constituye una causa necesaria para el desarrollo del cáncer de cérvix. “El Comité Asesor de Vacunas -señala el doctor Enrique Bernaola, coordinador de este Comité- recomienda su utilización, en este momento, en todas las niñas desde los 11 años hasta al menos los 16 años para garantizar la protección en todos los grupos de edad”.

“La gastroenteritis por rotavirus constituye una enfermedad con una elevada morbilidad, siendo la tercera causa de mortalidad en niños menores de cinco años de todo el mundo que puede prevenirse mediante vacunación. No existen grupos de riesgo identificados que permitiría hacer una prevención selectiva. Por este motivo, recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha pronunciado a favor de la universalización de la misma. El calendario de la AEP recomienda la vacunación antes de cumplir los 6 meses de edad”, explica el doctor Bernaola.

Respecto a la vacuna de la varicela, ya recomendada en los niños entre los 12 y 15 meses, el calendario amplía la indicación aconsejando la administración de una segunda dosis de recuerdo al inicio de la escolarización (3-4 años).

El calendario de la AEP asimismo insiste en la importancia de universalizar la vacunación antineumocócica conjugada heptavalente e incorporarla a los calendarios vacunales de las diferentes comunidades autónomas, de acuerdo con la postura adoptada en la mayoría de los países de nuestro entorno. En España, sólo la Comunidad de Madrid la incorpora. Según afirma el doctor Enrique Bernaola, “esta vacuna tiene una elevada eficacia, efectividad y seguridad y no es aceptable que sólo la mitad de los niños españoles que deberían recibir esta vacuna estén protegidos frente al neumococo”.

Vacunación en crisis
En opinión del profesor Delgado, el sistema universal y gratuito de administración de vacunas, modélico desde los años 70, está en crisis. “Por un lado, se está retrasando la incorporación de las vacunas al calendario oficial interterritorial que propone el Ministerio de Sanidad y Consumo y ya incluidas en otros países europeos. Por otra parte, las comunidades autónomas responsables de incorporar estas nuevas vacunas se resisten a incluir el calendario vacunal que se considera óptimo. De esta forma, España está perdiendo el liderazgo en la prevención de enfermedades, lo que constituye un paso atrás en nuestro sistema de salud”.

Nuevas recomendaciones
En el calendario del 2008 se hacen otras recomendaciones como la vacunación de la gripe y la hepatitis A en grupos de riesgo, y como paso previo a su recomendación universal en los próximos años.

La gripe afecta fundamentalmente a los niños, registrándose las mayores tasas de incidencia entre los 0 y los 5 años. “De ahí la importancia de vacunar a todas las personas que tengan mayor probabilidad de presentar complicaciones”, destaca el doctor Bernaola. En este sentido, el calendario recomienda la vacuna antigripal en niños con enfermedades crónicas; en niños mayores de 6 meses que puedan constituir un riesgo para adultos enfermos; en el personal sanitario, trabajadores de guardería o instituciones que trabajan con niños discapacitados, entre otros grupos.

Respecto a la vacuna de la hepatitis A, los pediatras recomiendan la vacunación sistemática de niños a partir de los 12 meses en zonas con brotes epidémicos, con altas tasas de enfermedad o en poblaciones marginales con riesgo de transmisión de la infección. Asimismo, plantea la posibilidad de vacunación en niños mayores de esta edad para estas poblaciones.

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